恶性淋巴癌手术后能活多久（大腿根部恶性淋巴癌）

王珏 | 无锡市人民医院

郑潇寒 | 南京脑科医院

案例经过

一日，我照常在审核着血常规的报告，浏览一下散点图已成为我工作习惯的一部分。这不，又一张散点图引起了我的注意。

白细胞轻度增高，血小板减低，白细胞散点图出现如下报警：WBC散点图异常，单核细胞增加，幼稚粒细胞增加，原始/异常淋巴细胞，异型淋巴细胞。看散点图很像异型淋巴细胞的散点图形。阅片机结果如下：

根据复检规则，我决定推片镜检，血片如下：

外周血出现了8%的不典型淋巴细胞，查阅病史发现该患者于2019年诊断为弥漫大B淋巴瘤，此次因发热，血小板减低，颈，腋窝，腹股沟淋巴结肿大再次入院，根据细胞形态及病史可推测外周血的不典型淋巴细胞疑似肿瘤性。

随后临床医生给患者进行了骨髓检查，骨髓涂片如下：可见一类异常淋巴细胞，胞体大，外形欠规则，胞浆淡蓝或深蓝色，边缘深染，部分细胞可见紫红色颗粒，核圆或不规则形，核染色质粗粒状，部分细胞可见核仁。该类细胞占17%，并且浏览全片偶见噬血细胞，我们考虑淋巴瘤细胞骨髓浸润伴噬血。

流式免疫分型：

非常奇怪，没有检出异常B淋巴细胞。

细胞遗传学检查：

骨髓活检：

不排除T淋巴细胞增殖性疾病

流式NK细胞KIR受体检查：

基本正常

EBV-DNA检测：

可溶性CD25：

显著升高

然而，令人意想不到的是：患者颈部淋巴结穿刺活检结果居然显示为外周T细胞淋巴瘤！这和之前诊断的DLBCL截然不同。

让我们再来回顾一下病史：2019年5月下旬患者无明显诱因下出现双侧腹股沟，颈部，腋窝淋巴结进行性肿大伴乏力明显，PET/CT示全身多发淋巴结肿大，脾脏FDG代谢异常增高。

腹股沟淋巴结活检：考虑EB病毒阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤。骨髓检查偶见疑似淋巴瘤细胞，考虑淋巴瘤细胞骨髓浸润可能。

患者明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B组，于2019年6月14日R-CHOP（利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，长春地辛，泼尼松）方案化疗，化疗后浅表淋巴结明显缩小，后分别于7月9日，7月31日，9月10日，10月10日，11月19日，20年3月30日继续予R-CHOP方案化疗。20年7月4日予利妥昔单抗600mg维持治疗，后口服来那度胺直到入院前3个月停药。

案例分析

患者2019年明确诊断为弥漫大B淋巴瘤，经规律治疗，淋巴结明显缩小，流式免疫分型未见异常B细胞，弥漫大B淋巴瘤治疗有效，此次因发热及血小板减低入院，外周血出现不典型淋巴细胞，经骨髓检查及淋巴结穿刺活检诊断为外周T细胞淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，考虑并发第二肿瘤。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一种高度侵袭性的淋巴瘤，恶性程度高，占所有非霍奇金淋巴瘤的7%，诊断时多为晚期且进展迅速，即使接受高强度的治疗，治愈率仍较低。PTCL的类型主要包括间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），滤泡辅助T细胞PTCL（血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤AITL），外周T细胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS），结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（ENKTL），占PTCL的72%。其他类型包括肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL），原发肝脾γδ细胞淋巴瘤（HSTL），原发皮肤侵袭性亲表皮CD8阳性细胞毒性T细胞淋巴瘤以及乳房假体相关ALCL，属于PTCL中的罕见类型。

第二肿瘤，又叫重复癌，是指同一器官、成对器官组织、同一系统不同部位以及不同系统的器官组织中同时或先后发生2个或2个以上各自独立的原发肿瘤。恶性血液肿瘤患者在病程中出现第二肿瘤的情况可能有两种，一种是出现新发的实体肿瘤，即第二肿瘤与原发肿瘤并非同一来源；另一种是在原发病治疗过程中发生了谱系转换，多见于急性白血病，即新出现的肿瘤与原发肿瘤的原始细胞来自同一个白血病克隆。

目前第二肿瘤的发病机制尚不明确，根据文献报道可能有如下因素：①随着医学发展的进步，人们主动求医机会增多及多学科联合诊治模式的实施，使得肿瘤幸存人数增加，从而导致第二肿瘤发病率的增加，②外源性致癌因素持续存在，③遗传易感性，④机体存在免疫缺陷，⑤前期治疗因素

放化疗是第二肿瘤最为主要的危险因素，尤其是烷化剂及蒽环类药物。环磷酰胺是常见的烷化剂，可与DNA双螺旋结合，发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，导致染色体重排，引起基因突变，进而导致细胞增殖失控。阿霉素为蒽环类抗癌抗生素，对人体细胞也具有致畸作用，两者联合化疗可能对患者发生第二肿瘤有相关性，也可能是该患者并发第二肿瘤的原因。

研究表明第二肿瘤患者多有染色体复杂核型，提示疗效差，预后不良，死亡率高。该患者检出克隆性+22号染色体。

恶性淋巴瘤并发第二肿瘤多以白血病、MDS和实体瘤多见，该患者并发T细胞淋巴瘤实属罕见。我们查阅了中文文献，B细胞淋巴继发（或者说转化？）T细胞淋巴瘤的案例报道很少，T细胞淋巴瘤继发（或者说转化？）B细胞淋巴瘤的案例报道相对多些；不过武汉大学中南医院的生立平、何莉、杨桂芳等报道了一例继发于弥漫大B细胞淋巴瘤的外周T细胞淋巴瘤，和我们这一例有些相似。

心得体会

1.血常规散点图具有很好的提示作用，可以及时推片镜检发现异常细胞。

2.每一份标本都有一个故事，需详尽了解病史，才可对异常细胞形态做出正确的判断，切不可只见树木不见森林。

3.随着医学发展，第二肿瘤的发病率增加，我们要全面思考，不能简单的误以为原疾病复发。

参考文献

[1]SysmexXN-Series_病例集_Vol.2_外周血

[2]把环环，刘心.恶性血液病并发第二肿瘤的临床特征与危险因素分析.现代肿瘤医学［J］,2018，26（16）2610-2614

[3]生立平,何莉,杨桂芳等.继发于弥漫大B细胞淋巴瘤的外周T细胞淋巴瘤一例[J].临床内科杂志,2016,33(6):423-424.

[4]WHOclassification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues /edited by Steven H. Swerdlow, Elias Campo,Nancy Lee Harris, Elaine S.Jaffe, Stefano A. Pileri, Harald Stein, Jurgen Thiele. – Revised 4thedition. IARC：Lyon2017

[5]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2020

[6]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

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